Impfung gegen das Coronavirus in unserer Praxis

Unsere Praxen nehmen am Impfprogramm der Hausärzte gegen das Coronavirus teil. Wir impfen Patienten der Praxis und Personen, die nicht durch unsere Praxis betreut werden gegen das Coronavirus gemäß der Empfehlungen der STIKO und der Priorisierung der Impfverordnung des Landes NRW.

Anmeldung zur Impfung über Formular

Bitte füllen Sie das Formular am Ende dieser Seite vollständig aus. Sie erhalten nach dem Absenden eine Bestätigungsmail mit weiteren Erläuterungen und den Informationen zur Impfung.

Bitte haben Sie Verständnis, dass wir aus organisatorischen Gründen keine Impftermine telefonisch vergeben können.

Unterlagen zum Impftermin bitte mitbringen

Am Tag der Impfung ist es erforderlich, dass Sie diese Unterlagen mitbringen:

  • Aufklärungsbogen (bitte vollständig ausgefüllt und in zweifacher Ausfertigung)
  • Einwilligungserklärung (bitte vollständig ausgefüllt und in zweifacher Ausfertigung)
  • Personalausweis, Führerschein oder Reisepass mit Lichtbild
  • Ihre Krankenversicherungskarte
  • Impfpass (falls vorhanden)

Downloads

Die erforderlichen Unterlagen können Sie hier vom Server des Robert-Koch-Instituts herunterladen:

Welchen Aufklärungsbogen und welche Einwilligungserklärung Sie benötigen, teilen wir Ihnen bei der Terminvergabe mit.

Terminvergabe

Sobald wir Ihnen einen Impftermin anbieten können, informieren wir Sie telefonisch. Bitte finden Sie sich am Tag der Impfung wenige Minuten vor Ihrem Termin und ohne Begleitung in der Praxis ein.

Anmeldeformular für die Corona-Impfung

Mit einem Stern* markierte Felder sind Pflichtfelder.

Geschlecht:
   

Straße, Haus-Nr., PLZ, Stadt

Sind Sie bereits Patient:in unserer Praxis?
   

Ärztliches Attest und Priorisierung:
     

Bitte geben Sie an, ob Sie über ein ärztliches Attest gem. der Corona-Impfverordnung (§ 3 Absatz 2 oder 2 bzw. § 4 Absatz 2) verfügen.

Bitte teilen Sie uns ggf. den Grund für die Priorisierung mit.

Vektorimpfstoff:
   

Sind Sie ggf. mit einer Impfung mit einem Vectorimpfstoff (AstraZeneca/Johnson & Johnson) einverstanden?

Hier können Sie uns eine Nachricht senden (optional).


Mit Absenden des Formulars stimmen Sie zu, dass die Praxisgemeinschaft Haus Rebstock Ihre persönlichen Daten zum Zwecke der Organisation der Corona-Impfung speichert und verarbeitet. Die Praxisgemeinschaft darf Sie dafür sowohl telefonisch wie per Email kontaktieren. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Contact:


Bitte alle mit markierten Felder ausfüllen.

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